Patiëntendossier: inzage, rechten en bewaartermijn

Dat recht staat sinds 1995 in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, kortweg de WGBO, de wet die de verhouding tussen jou en je zorgverlener regelt. Sinds 1 juli 2020 komt daar iets belangrijks bij: je mag je dossier ook digitaal inzien en er kosteloos een elektronisch afschrift van krijgen. Je moet er alleen zelf om vragen, want vanzelf gebeurt het niet. Hieronder staat wat er in je dossier hoort te staan, wie er wel en niet in mag kijken, en hoe je het opvraagt.

Wie mag het dossier inzien

De hoofdregel is simpel: het dossier is van jou, en jij mag erin. Bij kinderen ligt het genuanceerder dan de meeste artikelen erover schrijven, en dat verschil telt. In de tabel hieronder zie je wie er bij welke leeftijd inzage heeft.

Kan iemand zijn eigen zaken niet meer overzien en daardoor niet zelf beslissen, dan spreekt de wet van wilsonbekwaam. Iemand anders neemt de beslissingen dan over en mag ook het dossier inzien: een curator of mentor die de rechter heeft aangewezen, of anders een gemachtigde, de partner of een naast familielid. Overlijdt iemand, dan blijft het beroepsgeheim in beginsel gelden. Nabestaanden krijgen sinds 1 januari 2020 alleen inzage in een aantal vastgelegde gevallen, bijvoorbeeld als de overledene daar bij leven toestemming voor heeft gegeven of als er een zwaarwegend belang is.

Wat er in je dossier hoort te staan

Een zorgverlener is verplicht een dossier bij te houden van alles wat voor een goede behandeling nodig is. Zorgverlener is daarbij een breed begrip. Niet alleen je huisarts en de specialist in het ziekenhuis vallen eronder, maar ook de tandarts, de fysiotherapeut, de psycholoog en de maatschappelijk werker. In je dossier staan onder meer de diagnose als die is gesteld, de behandeling en wat die inhoudt, en het verwachte verloop. Ook de risico’s en mogelijke complicaties horen erin, net als de medicijnen die je krijgt met hun bijwerkingen.

Daaraan gekoppeld zit de informatieplicht. Sinds 1 januari 2020 is die strenger. Je zorgverlener moet op tijd met je overleggen en je uitnodigen om vragen te stellen. Hij moet je ook vertellen welke andere mogelijkheden er zijn, inclusief de mogelijkheid om niets te doen. Samen beslissen heet dat. Voor een behandeling geef je toestemming, mondeling of schriftelijk. Bij kleine, alledaagse handelingen mag de zorgverlener aannemen dat je die toestemming geeft; bij acuut gevaar mag hij handelen zonder te vragen. Wil je iets juist niet, bijvoorbeeld geen reanimatie, dan kun je dat vooraf laten vastleggen.

Hoe lang wordt je dossier bewaard

Minstens 20 jaar. Die termijn ging op 1 januari 2020 omhoog van 15 naar 20 jaar, en hij begint te lopen vanaf de laatste wijziging in je dossier, niet vanaf de datum van een los document. Blijf je bij dezelfde huisarts en kom je af en toe langs, dan schuift die teller dus telkens op. Is er een goede reden om iets langer te bewaren, bijvoorbeeld een erfelijke aandoening in de familie, dan mag dat.

Inzage aanvragen en online inzien

Vragen kan mondeling of schriftelijk, bij elke zorgverlener afzonderlijk. Begin bij je huisarts: daar komen de brieven van specialisten binnen, dus dat dossier is meestal het meest compleet. Je krijgt de gegevens die over jou gaan, zoals uitslagen van bloedonderzoek en operatieverslagen.

Sinds 1 juli 2020 moeten zorgverleners je op verzoek ook digitaal in je dossier laten kijken, en moet een elektronisch afschrift kosteloos zijn. Bij de meeste huisartsen gaat dat via een patiëntenportaal of een app, waarvoor je inlogt met DigiD. Wat je daar ziet, is niet altijd het hele dossier: in elk geval horen je behandelingen, je actuele medicijnen, bekende allergieën, de correspondentie en de uitslagen van de afgelopen veertien maanden erin te staan. Mis je iets, vraag dan om de rest.

Weigeren mag een zorgverlener eigenlijk niet. De enige uitzondering is dat de privacy van een ander in het geding is, bijvoorbeeld als er gegevens van een familielid in het dossier staan; dat deel mag hij afschermen. Loopt het vast, dan kun je terecht bij de klachtenfunctionaris van de praktijk of het ziekenhuis, en daarna bij een onafhankelijke geschilleninstantie.

Je kunt trouwens meer dan alleen kijken. Staan er feitelijke fouten in, dan mag je vragen die te corrigeren. Ben je het oneens met wat er staat, dan mag je een eigen verklaring aan het dossier laten toevoegen. En je mag vragen gegevens te laten vernietigen. Dat laatste hoeft de zorgverlener niet te doen als de wet of een zwaarwegend belang van iemand anders zich ertegen verzet.

Mag je zorgverzekeraar in je dossier kijken?

Nee. Je zorgverzekeraar heeft geen recht op inzage in je dossier. Wel mag hij controleren of de zorg die is gedeclareerd ook werkelijk is geleverd, en in bepaalde gevallen mag een medisch adviseur van de verzekeraar daarvoor gegevens opvragen. Dat gebeurt onder strikte voorwaarden en die adviseur heeft zelf een beroepsgeheim.

Wil je niet dat de diagnose op de nota naar je verzekeraar komt te staan, bijvoorbeeld bij een psychische behandeling, dan kun je samen met je behandelaar een privacyverklaring ondertekenen. De zorg wordt dan gewoon vergoed, maar zonder de diagnose op de rekening. Dat recht is nauwelijks bekend, en juist bij dit onderwerp is dat zonde.

De taal van je dossier

Reken er niet op dat het dossier voor jou is geschreven. Een arts mag in medisch jargon blijven schrijven; hij is niet verplicht het in gewone taal te zetten. Je leest dus afkortingen en Latijn. Kom je er niet uit, vraag dan uitleg aan je huisarts, en neem de uitdraai desnoods mee naar het spreekuur. Ga niet zelf op zoek op internet naar losse termen uit je uitslagen: zonder de context van je eigen situatie leidt dat vaker tot onnodige schrik dan tot begrip. Thuisarts.nl, gemaakt door de Nederlandse huisartsen, legt veel begrippen wel betrouwbaar uit.

Inzage vragen is trouwens geen teken van wantrouwen, ook al voelt het soms zo. Je ziet wat er over je is opgeschreven, je kunt een gesprek beter voorbereiden, en als je later een klacht hebt, staat er zwart op wit wanneer welke beslissing is genomen en door wie. Dat laatste is precies de reden om het dossier op te vragen vóórdat een conflict ontstaat, en niet pas erna.

Veelgestelde vragen over het patiëntendossier